呂梁市臨縣臨泉鎮(zhèn)湫河花苑小區(qū)“5·7”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告
目 錄
一、火災(zāi)事故發(fā)生經(jīng)過及救援處置情況
（一）火災(zāi)事故發(fā)生經(jīng)過
（二）救援情況及善后措施
（三）政府處置情況
二、火災(zāi)事故發(fā)生的原因
（一）起火時間和起火部位的認(rèn)定
（二）直接原因
（三）間接原因
（四）造成人員死亡的主要原因
三、火災(zāi)事故性質(zhì)
四、起火建筑基本情況
（一）湫河花苑小區(qū)1號樓建筑情況
（二）所占土地性質(zhì)
（三）消防設(shè)施情況
（四）電氣線路敷設(shè)情況
五、相關(guān)涉事企業(yè)單位情況
（一）建設(shè)單位基本情況
（二）勘察設(shè)計及審查單位基本情況
（三）主體工程施工單位基本情況
（四）電氣安裝工程公司及施工方基本情況
（五）工程監(jiān)理單位及實際監(jiān)理方基本情況
（六）電梯供貨與安裝單位基本情況
（七）消防工程施工單位基本情況
（八）物業(yè)管理單位基本情況
六、事故暴露出的問題
（一）事故涉及單位和人員存在問題
（二）屬地政府及部門主要問題和責(zé)任
七、對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）司法機(jī)關(guān)處理結(jié)果
（二）對相關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定
（三）對相關(guān)違法違規(guī)企業(yè)和有關(guān)責(zé)任單位處理建議
八、事故防范措施和建議
（一）堅守安全紅線，全面加強(qiáng)消防安全責(zé)任體系建設(shè)
（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，開展電氣線路安全隱患整治行動
（三）落實消防安全管理責(zé)任，提升物業(yè)服務(wù)企業(yè)消防管理能力
（四）加強(qiáng)消防救援力量建設(shè)，完善公共消防設(shè)施，優(yōu)化應(yīng)急救援協(xié)作機(jī)制
（五）精準(zhǔn)開展消防宣傳，著重提升公眾自救能力
呂梁市臨縣臨泉鎮(zhèn)湫河花苑小區(qū)“5·7”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告
2023年5月7日11時54分許，位于山西省呂梁市臨縣臨泉鎮(zhèn)的湫河花苑小區(qū)1號樓發(fā)生火災(zāi)，造成5人死亡，過火面積約100m2，直接經(jīng)濟(jì)損失840.42萬元。
事故發(fā)生后，省市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，藍(lán)佛安書記提出明確要求，金湘軍省長兩次作出批示，要求全省引以為戒，舉一反三，進(jìn)一步查明原因，明晰責(zé)任，啟動追責(zé)。為認(rèn)真貫徹落實領(lǐng)導(dǎo)批示指示精神，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《山西省火災(zāi)事故調(diào)查工作規(guī)定（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)，呂梁市人民政府于5月8日成立“5·7”臨縣火災(zāi)事故調(diào)查組，市應(yīng)急管理局、市消防救援支隊、市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局、市市場監(jiān)督管理局、市總工會、臨縣人民政府等派員參加，同時邀請市紀(jì)委監(jiān)委全程參與。
事故調(diào)查組按照“四不放過”原則，堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”原則，在認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任的基礎(chǔ)上，提出了對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議及加強(qiáng)事故防范工作的措施建議。
省安委辦對該起事故查處實行掛牌督辦。
一、火災(zāi)事故發(fā)生經(jīng)過及救援處置情況
（一）火災(zāi)事故發(fā)生經(jīng)過
2023年5月7日11時54分許，1單元703戶斷網(wǎng)，11時55分，703住戶林棟平電話詢問804住戶白小梅其戶內(nèi)是否停電，隨即走出家門看到樓道燈亮著，未發(fā)現(xiàn)煙味及異響，此時碰到701住戶王江灝也因家中停電出門查看情況，2人共同打開電纜井門，發(fā)現(xiàn)7層住戶電表上無數(shù)字顯示，電纜井內(nèi)無煙和明火，抬頭向上看到火光，懷疑7層以上樓層著火。隨即王江灝前往8層查看電纜井情況，發(fā)現(xiàn)電纜井門處于鎖閉狀態(tài)，隨后告知出門查看停電情況的803住戶閆林梅著火了，然后返回7層尋找滅火器。閆林梅此時已聽到電纜井內(nèi)有噼啪聲音。
11時59分，林棟平電話通知電工王海旺801的電井房可能著火了，隨后前往8層查看電纜井情況，發(fā)現(xiàn)電纜井門處于鎖閉狀態(tài)，返回7層回家固守待援，直至消防救援人員將其安全疏散。
12時00分，閆林梅通過微信語音通話通知物業(yè)收費人員孫培瑜“8層電纜井內(nèi)噼啪異響，疑似著火”后，抱上孩子從疏散樓梯成功逃生。孫培瑜告訴門房保安劉談桂1單元著火，劉談桂立即從門房拿滅火器趕往1單元進(jìn)行滅火。
12時02分，電梯維護(hù)人員高宇飛接到求救電話稱“有人被困湫河花苑1單元電梯”。
12時03分，第一報警人2302住戶劉凡發(fā)現(xiàn)家中電閘箱內(nèi)冒白煙，開門查看發(fā)現(xiàn)樓道全是黑色濃煙后，撥打119報警。
因8層電纜井門鎖閉，王江灝、物業(yè)負(fù)責(zé)人張春順、劉談桂、王海旺陸續(xù)上到9層進(jìn)行滅火，此時劉談桂、903住戶劉定金看到9層電纜井門被火沖開約20厘米寬的縫，使用滅火器滅火未果，火勢迅速擴(kuò)大，煙氣彌漫，放棄救援，分別開始逃生。王江灝跑回家中，后被消防救援人員救出。劉定金一家、張春順、劉談桂從疏散樓梯逃生成功；王海旺困在9層樓梯間，后被消防救援人員救出。
（二）救援情況及善后措施
1．物業(yè)處置情況
發(fā)生火災(zāi)后，恒圓物業(yè)公司保安劉談桂、電工王海旺使用滅火器滅火并開始疏散1單元在家人員。物業(yè)負(fù)責(zé)人張春順于12時02分從1703住戶李強(qiáng)強(qiáng)得知著火了，去現(xiàn)場核查情況后發(fā)現(xiàn)火勢無法撲滅，于12時08分撥打119報警。
2．相關(guān)部門應(yīng)急救援情況
（1）消防救援隊伍處置情況
2023年5月7日12時03分，呂梁市消防救援支隊指揮中心接到“臨縣臨泉鎮(zhèn)湫河花苑小區(qū)一單元7層樓道內(nèi)電表箱著火，被困人員不詳”的警情后，立即調(diào)派臨縣政府專職消防隊3車15人前往處置，隨后調(diào)派特勤消防救援站3車13人、方山政府專職消防隊2車7人、興縣政府專職消防隊1車9人、嵐縣政府專職消防隊2車10人趕赴現(xiàn)場增援，支隊全勤指揮部遂行出動。
12時12分，臨縣政府專職消防隊到場，從1層開始排查樓梯間、電梯內(nèi)是否有人員被困，并破拆樓梯間窗戶實施排煙。
13時49分，支隊全勤指揮部到場成立現(xiàn)場指揮部，指揮現(xiàn)場滅火救援行動。
13時50分，方山政府專職消防隊到場，替換臨縣政府專職消防隊初戰(zhàn)力量并全部編入搜救組展開搜救。
14時10分，特勤消防救援站到場。該站滅火組接替臨縣滅火組，繼續(xù)沿樓梯向32層鋪設(shè)水帶，從頂層電纜井口向下灌水滅火。
14時47分，搜救人員在17層1＃電梯轎廂內(nèi)發(fā)現(xiàn)2名被困人員，遂利用擔(dān)架抬至樓下救護(hù)車進(jìn)行搶救。
15時05分，搜救人員在27層電梯前室發(fā)現(xiàn)3名被困人員，遂利用擔(dān)架將3名被困人員抬至樓下救護(hù)車進(jìn)行搶救。
15時30分，現(xiàn)場明火被完全撲滅。
16時45分，指揮部將整個樓層分為5個搜救區(qū)域，命令逐層逐個房間進(jìn)行全面搜尋。
18時20分，經(jīng)現(xiàn)場搜救組報告，樓內(nèi)已無被困人員，滅火救援行動結(jié)束。
（2）公安處置情況
2023年5月7日12時08分，臨縣公安局110報警服務(wù)臺接報警稱：臨縣湫河花苑小區(qū)發(fā)生火災(zāi)。接警后臨縣公安局指揮中心先后通知消防大隊、應(yīng)急救援大隊、臨泉鎮(zhèn)派出所、交警大隊馬上到達(dá)現(xiàn)場開展滅火救援工作，先后調(diào)派警車30余輛、警力150余人，對現(xiàn)場劃定警戒區(qū)域進(jìn)行封閉管控，協(xié)助消防、衛(wèi)健等部門開展滅火、搜救、傷員救治工作。
（3）醫(yī)療處置情況
2023年5月7日12時27分，臨縣人民醫(yī)院急診科接到110電話，縣城湫河花苑發(fā)生火災(zāi)要求急救。臨縣人民醫(yī)院急診科立即抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員隨同第一輛救護(hù)車于12時32分出發(fā)趕往現(xiàn)場，隨后又派出3輛救護(hù)車與相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場。臨縣人民醫(yī)院于14時34分通知臨縣中醫(yī)院，臨縣中醫(yī)院于14時36分派出救護(hù)車趕往現(xiàn)場。
（三）政府處置情況
火災(zāi)發(fā)生后，市委書記孫大軍對該起事故第一時間予以督促指導(dǎo)，市委副書記、市長張廣勇兩次作出批示并連夜趕到事故現(xiàn)場了解具體情況，主持召開現(xiàn)場辦公會議，對搶險救援、善后處置、事故調(diào)查等工作進(jìn)行強(qiáng)調(diào)部署，提出明確指示要求；市委常委、常務(wù)副市長任忠，副市長、市公安局局長郭紅波連夜趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行具體安排和指導(dǎo)。臨縣人民政府成立了由縣領(lǐng)導(dǎo)任組長的善后處置工作組，積極做好思想情緒安撫工作和相關(guān)善后處置工作。
二、火災(zāi)事故發(fā)生的原因
（一）起火時間和起火部位的認(rèn)定
認(rèn)定起火時間為2023年5月7日11時54分許，起火部位位于湫河花苑小區(qū)1號樓1單元8層電纜井橋架處。
（二）直接原因
火災(zāi)原因系臨縣臨泉鎮(zhèn)湫河花苑小區(qū)1號樓1單元8層電纜井內(nèi)戶內(nèi)供電電纜與絕緣穿刺線夾接觸不良，弧光放電進(jìn)而引燃電纜護(hù)套等易燃可燃物導(dǎo)致蔓延成災(zāi)。
（三）間接原因
1．日日高房地產(chǎn)公司擅自變更設(shè)計使用鋁芯電纜。起火建筑設(shè)計電纜為YJV－4×185＋1×95銅電纜，現(xiàn)場實際使用為YJLHV－4×240＋1×120鋁合金電纜，電纜材質(zhì)和型號不一致，不符合原圖紙設(shè)計。
2．絕緣穿刺線夾T接電纜施工安裝不規(guī)范。戶內(nèi)供電電纜每隔三層使用絕緣穿刺線夾引出入戶線，將供電電纜剝皮后直接T接絕緣穿刺線夾，未進(jìn)行絕緣保護(hù)。
3．電纜井未按要求進(jìn)行防火封堵，電纜橋架未加蓋蓋板密封。
4．物業(yè)服務(wù)企業(yè)安全管理責(zé)任落實不到位。恒圓物業(yè)公司作為該小區(qū)的物業(yè)服務(wù)管理企業(yè)不具備物業(yè)管理能力，安全責(zé)任落實不到位。
5．臨縣臨泉鎮(zhèn)及鳳城社區(qū)履職安全管理責(zé)任不到位。臨泉鎮(zhèn)政府作為加強(qiáng)和改進(jìn)住宅物業(yè)管理工作的組織實施主體，對轄區(qū)內(nèi)物業(yè)服務(wù)企業(yè)管理，尤其是高層住宅物業(yè)管理指導(dǎo)監(jiān)督不力，重安排、輕落實，隱患排查整治工作不實不細(xì)。鳳城社區(qū)對高層民用建筑的安全巡查、檢查流于形式，對物業(yè)服務(wù)企業(yè)安全疏于管理，導(dǎo)致安全隱患長期存在。
6．相關(guān)監(jiān)管部門履職不到位。臨縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局作為物業(yè)服務(wù)業(yè)行業(yè)主管部門，未對全縣物業(yè)服務(wù)企業(yè)履行安全管理主體責(zé)任進(jìn)行有效監(jiān)管。臨縣公安局臨泉鎮(zhèn)派出所作為社區(qū)消防安全日常監(jiān)督檢查的基層機(jī)構(gòu)，對小區(qū)物業(yè)服務(wù)企業(yè)履行消防安全責(zé)任監(jiān)管不力，在全縣消防安全百日攻堅專項行動期間未按照安排部署對湫河花苑小區(qū)開展監(jiān)督檢查。
7．臨縣縣委、縣政府對消防安全組織領(lǐng)導(dǎo)不力?？h委、縣政府吸取臨縣木瓜坪鄉(xiāng)金鑫光商務(wù)會館“2·13”火災(zāi)事故教訓(xùn)不夠深刻，組織開展了百日攻堅專項行動，重安排、輕落實，督促指導(dǎo)、跟蹤落實不到位。
（四）造成人員死亡的主要原因
此次火災(zāi)共造成5人死亡，2人遇難于1單元17層北側(cè)電梯轎廂內(nèi)，3人遇難于1單元27層電梯前室。
根據(jù)《山西省臨縣公安司法鑒定中心鑒定意見》：5名死者死亡原因均符合在火災(zāi)環(huán)境下吸入一氧化碳中毒死亡；《應(yīng)急管理部天津消防研究所測試報告》：電纜外皮燃燒生成的主要毒性氣體有一氧化碳、氯化氫、氰化氫等，綜合分析，此起火災(zāi)造成人員死亡的主要原因是：
1．電纜絕緣層燃燒產(chǎn)生大量一氧化碳、氰化氫等有毒氣體，火災(zāi)發(fā)生后，火勢通過電纜井向上蔓延形成空間立體燃燒，大量煙氣通過部分開啟的電纜井門和常閉式防火門迅速蔓延至建筑的整個公共區(qū)域，著火后27層的3人因吸入一氧化碳等有毒氣體中毒死亡。
2．消防電梯供電電纜與戶內(nèi)供電電纜共同敷設(shè)在強(qiáng)電橋架內(nèi)，火災(zāi)發(fā)生后，消防電梯供電電纜被燒斷。正在乘坐電梯的2人被困電梯無法逃生，在煙氣蔓延進(jìn)入電梯轎廂內(nèi)后最終因吸入一氧化碳等有毒氣體中毒死亡。
三、火災(zāi)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，臨縣臨泉鎮(zhèn)湫河花苑小區(qū)1號樓“5·7”火災(zāi)事故是一起因工程質(zhì)量原因引起的較大責(zé)任事故。
四、起火建筑概況
（一）湫河花苑小區(qū)1號樓建筑情況
起火建筑為湫河花苑小區(qū)1號樓，建筑面積24560.2467m2，房屋結(jié)構(gòu)為框剪結(jié)構(gòu)。建筑整體坐南朝北，占地面積879.48m2，東西長48.5m，南北寬20.5m，建筑高度98m，地上32層，地下1層，該建筑設(shè)有2個單元，起火單元為1單元。該建筑樓梯間為剪刀樓梯間。1單元共設(shè)置2部電梯，每層四戶，每層疏散走道靠近1、2號住戶北側(cè)設(shè)置電纜井。湫河花苑小區(qū)為一棟兩單元32層小區(qū)，每單元兩梯四戶，共256套住房。其中1單元總戶數(shù)128戶，未售出24戶，已售104戶共405人，事發(fā)當(dāng)日實際住戶104戶共279人。
（二）所占土地性質(zhì)
1998年11月，臨縣城建局根據(jù)省計委第三批經(jīng)濟(jì)適用房（安居工程）建設(shè)投資計劃，經(jīng)實地勘察，批準(zhǔn)由其下屬國有臨縣房屋開發(fā)公司在臨縣臨泉鎮(zhèn)前麻峪村集體土地選址修建經(jīng)濟(jì)適用房，并出具《建設(shè)工程選址意見書》。1999年4月，臨縣房屋開發(fā)公司以每畝14.4萬元的單價向前麻峪村征地48.38畝，征地費總計710余萬元。
經(jīng)省政府批準(zhǔn)，該地塊轉(zhuǎn)為建設(shè)用地，收歸國有。2000年2月，經(jīng)臨縣人民政府同意，臨縣國土局為該地塊批準(zhǔn)《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》，后因臨縣房屋開發(fā)公司營業(yè)執(zhí)照異常（公司從業(yè)資格證書和營業(yè)執(zhí)照未經(jīng)年檢被注銷，無資格繼續(xù)承建此工程），縣政府批準(zhǔn)同意承建單位由臨縣房屋開發(fā)公司變更為民營企業(yè)山西省呂梁地區(qū)黃河工貿(mào)建筑集團(tuán)公司，明確要求該公司辦理國土、發(fā)改等轉(zhuǎn)接手續(xù)。同年5月，臨縣城建局為該項目批準(zhǔn)《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》，擬修建低層住宅16棟、臨街低層商鋪1棟、配套學(xué)校及鍋爐房。
2002年，因黃河工貿(mào)建筑集團(tuán)公司建設(shè)資金不足，應(yīng)付征地款嚴(yán)重拖欠，該公司未經(jīng)行政部門審批，將未按計劃開工建設(shè)的原學(xué)校地塊和1號、10號、11號3棟低層住宅地塊轉(zhuǎn)讓給個人劉來大（2022年病故），所欠征地款也由劉來大支付前麻峪村集體，其余地塊建成經(jīng)濟(jì)適用房并銷售。后劉來大在原規(guī)劃學(xué)校1號、10號住宅地塊修建臨縣實驗中學(xué)（私立）。2003年，臨縣實驗中學(xué)建成，并開始招生。2012年7月，劉來大身患重病，加之經(jīng)營不善，資金鏈緊張，上述劉來大修建的學(xué)校和原規(guī)劃修建11號樓的地塊被山西恒圓星實業(yè)集團(tuán)有限公司（法定代表人馬累平）以2800萬的價格收購，臨縣實驗中學(xué)隨即更名為臨縣恒圓中學(xué)，繼續(xù)辦學(xué)。
2013年3月，山西日日高房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱日日高房地產(chǎn)公司）在原規(guī)劃11號樓地塊開發(fā)商品房湫河花苑小區(qū)，未申請辦理相關(guān)行政許可。
（三）消防設(shè)施情況
起火建筑在剪刀樓梯間采用自然排煙，獨立前室采用機(jī)械加壓送風(fēng)系統(tǒng)；每層設(shè)有感煙火災(zāi)探測器、手動火災(zāi)報警按鈕、聲光警報器和疏散指示標(biāo)志；屋頂設(shè)有一個消防水箱；地下室設(shè)有消防控制室、消防水泵房、消防水池，室內(nèi)消火栓泵共有2臺，每層設(shè)有室內(nèi)消火栓。
（四）電氣線路敷設(shè)情況
起火建筑1單元的電纜井內(nèi)分別敷設(shè)了兩根戶內(nèi)供電電纜、消防電梯、風(fēng)機(jī)和應(yīng)急照明的供電電纜。所有電纜均由地下一層的配電室沿橋架敷設(shè)至各層的電纜井。兩根戶內(nèi)供電電纜其中一根電纜為1～15層居民供電，另一根電纜為16～32層居民供電。戶內(nèi)供電電纜通過絕緣穿刺線夾將A相、B相、C相中的一相、N線和Pe線在2、5、8、11、14、17、20、23、26、29和31層做出分支，分別為本層及上下層住戶供電。
五、相關(guān)涉事企業(yè)單位情況
（一）建設(shè)單位基本情況
湫河花苑小區(qū)開發(fā)商為山西日日高房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，成立日期為2011年2月21日，注冊資本：壹仟萬圓，企業(yè)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)的開發(fā)及銷售；物業(yè)管理。統(tǒng)一社會信用代碼：9114010056847556XP。原法定代表人為武高強(qiáng)，2022年3月變更為馬六平。該公司實際控制人為馬累平。
（二）勘察設(shè)計及審查單位基本情況
1．勘察單位基本情況
山西省地質(zhì)工程勘察院有限公司。注冊地址：山西省太原市萬柏林區(qū)長風(fēng)西街街道和平南路160號；法定代表人：任創(chuàng)業(yè)；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；經(jīng)營范圍：基礎(chǔ)地質(zhì)勘查；地質(zhì)勘查技術(shù)服務(wù)；注冊資本：玖仟萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：91140000701133260H。
2012年5月10日，日日高房地產(chǎn)公司與山西省地質(zhì)工程勘察院（以下簡稱地質(zhì)工程勘察院）簽訂《建設(shè)工程勘察合同》。地質(zhì)工程勘察院于2012年4月底開始對該項目進(jìn)行勘察，外業(yè)工作于5月14日完成，室內(nèi)實驗工作于5月29日完成，完成后地質(zhì)工程勘察院向日日高房地產(chǎn)公司提交了巖土工程勘察報告，工程竣工后日日高房地產(chǎn)公司未通知地質(zhì)工程勘察院到場進(jìn)行驗收。
2．設(shè)計單位基本情況
太原王孝雄建筑設(shè)計院。注冊地址：山西綜改示范區(qū)太原學(xué)府園區(qū)南中環(huán)街529號清控創(chuàng)新基地A座24層2403－2407室；法定代表人：王平；單位性質(zhì)：其他有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程勘察設(shè)計；注冊資本：陸佰萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：91140100602069646Q。
2012年7月14日，日日高房地產(chǎn)公司與太原王孝雄建筑設(shè)計院（以下簡稱王孝雄設(shè)計院）簽訂《建設(shè)工程設(shè)計合同（民用建設(shè)工程設(shè)計合同）》。
該項目于2012年6月開始設(shè)計，8月底設(shè)計完成后，王孝雄設(shè)計院向日日高房地產(chǎn)公司提供參考圖；2014年通過圖審后，王孝雄設(shè)計院向日日高房地產(chǎn)公司提供設(shè)計圖紙；施工過程中，日日高房地產(chǎn)公司未與王孝雄設(shè)計院聯(lián)系進(jìn)行圖紙變更；工程竣工后，日日高房地產(chǎn)公司未通知王孝雄設(shè)計院到場進(jìn)行驗收。
3．審查單位基本情況
山西貴隆施工圖審查有限公司。注冊地址：山西省太原市萬柏林區(qū)長風(fēng)西街62號長風(fēng)世紀(jì)廣場A座2003號；法定代表人：衛(wèi)慧明；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：人防施工圖審查乙級；施工圖紙審查；注冊資本：叁佰萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：91140106772549984M。
2014年4月16日，山西貴隆施工圖審查有限公司（以下簡稱貴隆施工圖審查公司）與日日高房地產(chǎn)公司簽訂《施工圖審查合同》。2014年4月，日日高房地產(chǎn)公司向貴隆施工圖審查公司提供設(shè)計圖紙，貴隆施工圖審查公司對圖紙審查過后提出了審查意見，將審查意見通過日日高房地產(chǎn)公司的工程部轉(zhuǎn)交王孝雄設(shè)計院，王孝雄設(shè)計院根據(jù)審查意見進(jìn)行了修改回復(fù)，然后將回復(fù)發(fā)回貴隆施工圖審查公司進(jìn)行了確認(rèn)。
（三）主體工程施工單位基本情況
河南東方建設(shè)集團(tuán)發(fā)展有限公司。注冊地址：鄭州市惠濟(jì)區(qū)文化北路300號1號樓4層西側(cè)；法定代表人：郭宇宙；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍；房屋建筑工程施工，地基與基礎(chǔ)工程施工；注冊資本：叁億零柒萬玖仟圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：91410000169991137L。
2013年9月10日，日日高房地產(chǎn)公司與河南東方建設(shè)集團(tuán)發(fā)展有限公司（以下簡稱東方建設(shè)公司）簽訂《山西省建設(shè)工程施工合同》，施工層數(shù)為1至32層。湫河花苑小區(qū)主體工程由李龍龍掛靠東方建設(shè)公司資質(zhì)進(jìn)行施工。李龍龍于2013年承接該小區(qū)主體土建項目、外墻保溫、屋面防水項目，2015年底竣工。2014年8月5日，日日高房地產(chǎn)公司向東方建設(shè)公司臨縣湫河花苑項目部下達(dá)變更通知，通知內(nèi)容為“恒圓湫河花苑1＃樓原設(shè)計為地下一層，地上三十層變更為地下一層，地上三十二層。三十二層參照三十層結(jié)構(gòu)施工，三十層、三十一層參照標(biāo)準(zhǔn)層施工”?？⒐ず螅扇杖崭叻康禺a(chǎn)公司工程部內(nèi)部組織驗收。
（四）電氣安裝工程公司及施工方基本情況
山西金峰建設(shè)工程有限公司。注冊地址：太原市迎澤區(qū)水西關(guān)南街5號；法定代表人：陳中元；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：建筑工程施工；注冊資本：壹億圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：911401007767147051。
2014年4月20日，日日高房地產(chǎn)公司與山西金峰建設(shè)工程有限公司（以下簡稱金峰建設(shè)公司）簽訂《山西省建設(shè)工程施工合同》。2014年8月14日湫河花苑1＃樓電氣安裝工程開工后，樊春平、劉小軍使用金峰建設(shè)公司資質(zhì)進(jìn)行湫河花苑1＃樓電氣安裝工程施工作業(yè)。其間，日日高房地產(chǎn)公司私自變更施工方案，馬玉平請示馬累平同意后，馬玉平通知樊春平、劉小軍將銅電纜變更為鋁合金電纜，并于2017年3月15日、3月20日分別對電線電纜穿管和線槽輔線、電纜頭制作接線和線路絕緣測試工程組織驗收。
（五）工程監(jiān)理單位及實際監(jiān)理方基本情況
山西新盛建設(shè)監(jiān)理有限公司；注冊地址：太原市小店區(qū)學(xué)府街45號；法定代表人：韓杰；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；注冊資本：伍佰萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：9114010073402321XR。
2013年3月10日，日日高房地產(chǎn)公司與山西新盛建設(shè)監(jiān)理有限公司（2010年5月29日—2021年10月20日期間法定代表人為趙來彬）簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，總監(jiān)理工程師為楊秋生。該項目監(jiān)理實際負(fù)責(zé)人為賀建軍，現(xiàn)場監(jiān)理人員為高海軍、陳金枝。
（六）電梯供貨與安裝單位基本情況
山西港日富士通電梯有限公司。注冊地址：太原市小店區(qū)長風(fēng)街131號華德中心廣場C座2401號；法定代表人：薛麗明；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；經(jīng)營范圍：電梯及配件的銷售；注冊資本：貳仟萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：91140100070485584U。
山西晉港興業(yè)能源有限公司。注冊地址：太原市小店區(qū)平陽路平陽景苑5號樓1903；法定代表人：王潤玲；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；經(jīng)營范圍：特種設(shè)備安裝改造修理；注冊資本：壹仟萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：9114010058121556XW。
湫河花苑小區(qū)電梯供貨方為山西富士通電梯有限公司（以下簡稱富士通電梯公司），施工與維護(hù)保養(yǎng)單位為山西晉港興業(yè)能源有限公司（以下簡稱晉港興業(yè)公司）。2015年10月7日，日日高房地產(chǎn)公司與富士通電梯公司簽訂《電梯供貨安裝合同》，為湫河花苑小區(qū)供貨安裝4部乘客電梯。
富士通電梯公司委托晉港興業(yè)公司進(jìn)行電梯安裝；2017年3月，晉港興業(yè)公司開始安裝電梯，安裝完畢后，由富士通電梯公司邀請呂梁市特檢所對4部電梯進(jìn)行驗收；2017年5月19日，將驗收的相關(guān)資料移交日日高房地產(chǎn)公司。
（七）消防工程施工單位基本情況
山西生旺消防工程有限公司。注冊地址：臨縣木瓜坪鄉(xiāng)榆林村42號；法定代表人：王生旺；單位性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；經(jīng)營范圍：消防器材銷售、維修；建筑裝潢材料銷售；消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級。注冊資本：叁佰萬圓整；統(tǒng)一社會信用代碼：911411247902314354。
2016年10月10日，日日高房地產(chǎn)公司與山西生旺消防工程有限公司（以下簡稱生旺消防公司）簽訂《湫河花苑1＃樓消防工程施工合同》。
高來玉使用生旺消防公司資質(zhì)承攬湫河花苑小區(qū)消防工程，并組織人員進(jìn)行施工，施工內(nèi)容為：火災(zāi)自動報警系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)等消防工程（不包括防火門、消防水箱）。2016年開工建設(shè)，2017年完工，完工后由日日高房地產(chǎn)公司工程部部長李旭軍組織公司人員對水管網(wǎng)、排煙風(fēng)機(jī)、感煙火災(zāi)探測器進(jìn)行測試，但未進(jìn)行聯(lián)動功能測試。湫河花苑小區(qū)防火門、防盜門由日日高房地產(chǎn)公司從任丘市藍(lán)天防盜門廠購置，并安排工人進(jìn)行安裝。
（八）物業(yè)管理單位基本情況
湫河花苑小區(qū)由臨縣恒圓物業(yè)管理有限公司（以下簡稱恒圓物業(yè)公司）提供物業(yè)管理服務(wù)，該公司為山西恒圓星實業(yè)集團(tuán)有限公司（法定代表人馬累平）的全資子公司，位于山西省呂梁市臨縣恒圓國際麗都城小區(qū)，成立日期為2017年1月4日。企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91141124MAOH8N4L6Y。原法定代表人為馬玉平，2022年7月29日，法定代表人變更為尚國鵬。經(jīng)營范圍：物業(yè)管理（二級及以下）。
該公司在湫河花苑小區(qū)共有物業(yè)人員7人：負(fù)責(zé)人張春順、收費員孫培瑜、水電工王海旺、保安劉談桂和高全生，保潔人員劉金娥和馬婷英。其法定代表人尚國鵬、湫河花苑小區(qū)物業(yè)負(fù)責(zé)人張春順無物業(yè)管理從業(yè)經(jīng)歷，未參加過物業(yè)管理的專業(yè)培訓(xùn)，不具備物業(yè)管理能力。恒圓物業(yè)公司在湫河花苑小區(qū)共有兩任供電維護(hù)電工：前任電工高金明為四級電工，證書編號為1205010000406534；現(xiàn)任電工王海旺，無電工證。
六、事故暴露出的問題
（一）事故涉及單位和人員存在問題
1．山西日日高房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。在未辦理任何建設(shè)手續(xù)的情況下，違規(guī)開發(fā)建設(shè)，未落實主體責(zé)任，擅自變更設(shè)計使用鋁芯電纜，降低施工質(zhì)量，從源頭上造成了安全隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對該起事故負(fù)有主要責(zé)任。
2．電纜施工方。樊春平、劉小軍使用金峰建設(shè)公司資質(zhì)進(jìn)行湫河花苑1＃樓電氣安裝工程施工作業(yè)。按照日日高房地產(chǎn)公司的要求，使用鋁芯電纜施工，絕緣穿刺線夾T接電纜施工安裝不規(guī)范。對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。
3．工程監(jiān)理方。該項目監(jiān)理實際負(fù)責(zé)人賀建軍、現(xiàn)場監(jiān)理人員高海軍、陳金枝使用新盛建設(shè)監(jiān)理公司資質(zhì)，在對湫河花苑小區(qū)1＃樓施工監(jiān)理過程中，監(jiān)理工作不到位、監(jiān)理責(zé)任不落實，導(dǎo)致工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)降低。對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。
4．臨縣恒圓物業(yè)管理有限公司。恒圓物業(yè)公司作為湫河花苑小區(qū)的物業(yè)服務(wù)企業(yè)，是該小區(qū)消防安全管理的責(zé)任主體企業(yè)，不具備物業(yè)管理能力，其法定代表人尚國鵬、湫河花苑小區(qū)物業(yè)負(fù)責(zé)人張春順未參加過物業(yè)管理的專業(yè)培訓(xùn)，未取得物業(yè)管理資格證書；在日常安全管理中，未落實消防安全責(zé)任，消防安全管理制度落實不到位，未明確具體消防安全管理人員，管理職責(zé)不明晰，現(xiàn)電工崗位人員未持證上崗；小區(qū)消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不到位；未能發(fā)現(xiàn)電纜井未封堵等隱患。對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。
（二）屬地政府及部門主要問題和責(zé)任
1．臨縣公安局臨泉派出所。全縣消防安全隱患排查整治百日攻堅行動動員部署會后，臨泉派出所未能按照方案部署時限要求完成轄區(qū)全覆蓋排查整治工作，對湫河花苑小區(qū)物業(yè)服務(wù)企業(yè)消防安全管理工作開展監(jiān)督檢查和宣傳教育情況監(jiān)督檢查不力。對該起事故負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。
2．臨縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局。在百日攻堅行動期間，臨縣住建局對高層建筑消防安全排查整治不力，督促物業(yè)服務(wù)企業(yè)依法依規(guī)履行消防安全管理職責(zé)不到位。對該起事故負(fù)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。
3．臨縣城市管理中心。作為縣住建局授權(quán)、履行打擊違法建設(shè)的職能單位，對違建行為下達(dá)處罰通知后再未進(jìn)行跟進(jìn)處理，存在執(zhí)法力度不到位問題。
4．臨縣自然資源局。對土地管理工作不重視，對違法占地行為的巡查檢查流于形式，未發(fā)現(xiàn)湫河花苑的違法占地行為，對違法占地行為的排查不實、監(jiān)管缺位，未實現(xiàn)違法占地行為排查的全覆蓋。
5．臨泉鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府。臨泉鎮(zhèn)黨委政府對安全生產(chǎn)工作不夠重視，在2023年1至4月份期間召開過10次會議，沒有1次是安全專題例會；收到縣安委會印發(fā)的《全縣消防安全隱患排查整治百日行動工作方案》后，制定印發(fā)了相應(yīng)的工作方案，未進(jìn)行專題部署，對各社區(qū)工作不開展、開展情況不上報不管不問，存在失控漏管情況；組織對轄區(qū)高層住宅建筑消防安全隱患排查整治組織領(lǐng)導(dǎo)和實施不力，沒有充分發(fā)揮綜合執(zhí)法隊和社區(qū)網(wǎng)格員的職能，未能發(fā)現(xiàn)該事故隱患。對該起事故負(fù)屬地管理責(zé)任。
6．臨縣縣委、縣政府。臨縣縣委、縣政府對木瓜坪鄉(xiāng)金鑫光商務(wù)會館“2·13”火災(zāi)事故教訓(xùn)吸取不夠深刻，雖然組織開展了全縣百日攻堅行動，縣委書記、縣長任專項行動領(lǐng)導(dǎo)組雙組長，但在工作開展過程中，未能舉一反三對高層住宅建筑消防安全引起足夠重視，對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門開展消防安全隱患排查整治工作督促指導(dǎo)不力，導(dǎo)致基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門開展消防安全隱患排查工作不深不細(xì)，沒有全覆蓋。對該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
七、對相關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位、企業(yè)的處理建議
（一）司法機(jī)關(guān)處理結(jié)果
司法機(jī)關(guān)已對涉事9名主要負(fù)責(zé)人員采取強(qiáng)制措施。
（二）相關(guān)責(zé)任人及處理意見
本次問責(zé)涉及責(zé)任人31名，目前已留置3人，建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分20人（黨內(nèi)警告13人，黨內(nèi)嚴(yán)重警 告4人，黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職2人，政務(wù)撤職1人），組織處理8人（談話提醒2人，批評教育3人，誡勉談話3人）。
（三）對相關(guān)違法違規(guī)企業(yè)和有關(guān)責(zé)任單位處理建議
建議相關(guān)主管部門對東方建設(shè)公司、新盛建設(shè)監(jiān)理公司、金峰建設(shè)公司、生旺消防工程公司出借公司資質(zhì)隨意掛靠的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理。
建議當(dāng)?shù)卣畬ο嚓P(guān)責(zé)任單位、企業(yè)存在的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理。
八、事故防范措施和建議
為深刻汲取事故教訓(xùn)，切實踐行人民至上、生命至上的安全發(fā)展理念，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，提出以下建議措施：
（一）堅守安全紅線，全面加強(qiáng)消防安全責(zé)任體系建設(shè)。臨縣縣委、縣政府要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅決守住安全紅線，把消防安全管理工作擺在更加突出的位置，進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實責(zé)任、明確要求，要健全并落實“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任制，堅持“三管三必須”的工作要求，建立健全與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的消防安全責(zé)任體系。積極推動消防安全的文化、法治、制度、機(jī)制等方面建設(shè)，切實加強(qiáng)城市運行安全風(fēng)險防范，把好規(guī)劃、建設(shè)、使用等關(guān)口，從源頭上杜絕和防范安全風(fēng)險，大力解決制約安全發(fā)展的突出問題，努力提高消防工作的整體水平，切實維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全。
（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，開展電氣線路安全隱患整治行動。建議由縣政府組織，聘請第三方技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，對高層住宅小區(qū)開展電氣線路檢測，發(fā)現(xiàn)線纜選型和材質(zhì)不符、電氣線路老化以及不符合安裝施工要求的，及時更換改造，及時按規(guī)范要求對電纜井進(jìn)行封堵。
（三）落實消防安全管理責(zé)任，提升物業(yè)服務(wù)企業(yè)消防管理能力。建議各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、住建部門加大對物業(yè)服務(wù)企業(yè)的督促力度，各物業(yè)服務(wù)企業(yè)要認(rèn)真落實消防安全管理責(zé)任，制定消防安全制度，定期開展防火檢查，保障疏散通道、安全出口暢通，保障消防設(shè)施、器材以及消防安全標(biāo)志完好有效，徹底清理電纜井、管道井內(nèi)的雜物，并將電纜井、管道井門鎖閉；定期組織居民開展消防演練和消防安全宣傳教育。
（四）加強(qiáng)消防救援力量建設(shè)，完善公共消防設(shè)施，優(yōu)化應(yīng)急救援協(xié)作機(jī)制。結(jié)合臨縣縣域廣、人口多、密度大、災(zāi)害事故頻發(fā)的實際情況，加強(qiáng)消防救援力量建設(shè)，增加消防救援隊伍隊員數(shù)量，優(yōu)化消防救援裝備配備，開展公共消防基礎(chǔ)設(shè)施大排查，摸清底數(shù)，建立臺賬，完善公共消防基礎(chǔ)設(shè)施，建立以政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，消防救援隊伍為主，其他應(yīng)急救援力量為輔的聯(lián)勤聯(lián)動滅火救援協(xié)作機(jī)制，將全縣應(yīng)急救援力量統(tǒng)一納入火災(zāi)撲救調(diào)派之中，通過聯(lián)勤、聯(lián)訓(xùn)、聯(lián)戰(zhàn)方式開展協(xié)同練兵，聯(lián)合演練，提升統(tǒng)一指揮、協(xié)作救援能力和水平。提高全縣抗御較大火災(zāi)事故的能力。
（五）精準(zhǔn)開展消防宣傳，著重提升公眾自救能力。針對高層住宅發(fā)生電纜井火災(zāi)后火勢蔓延快、煙囪效應(yīng)強(qiáng)、產(chǎn)生毒煙氣多、被困人員疏散困難、易造成重大傷亡等特點，加大自救逃生知識的宣傳力度，增強(qiáng)居民消防安全意識。要舉一反三，督促社會單位建立健全消防宣傳培訓(xùn)制度，健全管理機(jī)構(gòu)，明確消防安全責(zé)任，定期開展消防安全宣傳和技能培訓(xùn)，強(qiáng)化對物業(yè)消防管理人員和操作人員的技能培訓(xùn)，使之在關(guān)鍵時刻切實發(fā)揮專業(yè)技術(shù)作用。
呂梁市人民政府 “5·7”臨縣火災(zāi)事故調(diào)查組
2023年6月
